わかりやすい介護記録の書き方と例文！観察チェックポイントを時間をかけずに見つける

介護記録って面倒くさいですよね？
ただでさえ実務が忙しくてそんな時間なんてなかなかありません。

しかし、介護記録ってとても重要な物なのです。
介護記録は
・職員間の情報共有のために
・万一、事故や訴訟が起こった時の証拠のために
・人事考課、指導の資料のために
・ケアプランの見直しのために
などに役に立つのです。

とはいっても介護職員のみなさんをおおいに悩ませているのもこの介護記録の書き方です。、
そこで時間をかけずにパパっと介護記録を書くために
・介護記録の文例
・介護記録を書くための観察ポイント
を知っておきましょう。
そうすれば面倒な介護記録も少しは楽になります。

【意外と参考になるオバチャンヘルパーとの介護記録のミーティング】

わかりやすい介護記録の目的と書き方

介護記録を書く目的がわかっていないと全然役に立たないものになってしまいます。
それは他の介護職員ばかりかあなた自身にも大きな悪影響を及ぼすことがあるのです。
ですので「わかりやすい介護記録の書き方」はとても重要なのです。

介護記録の目的

介護記録の目的は
・職員間の情報共有のために
・万一、事故や訴訟が逢った時の証拠
・人事考課、指導の資料
・ケアプランの見直し
があります。

職員間の情報共有

介護サービスはさまざまな職員が交代で利用者に行います。
つまりひとりの利用者に複数の介護職員が同時並行でケアをすることになるのですが、その担当者同士も直接顔を合わさないこともあるのです。そのためにも介護記録の記載内容で、介護職員間の情報共有が必要になるのです。
その情報を元に適切なケアを行うことができるのです。

万一、事故や訴訟が逢った時の証拠

残念ながら介護の現場では、不慮の事故や想定していなかったこともよく起こってしまうのも事実です。
そうなると行政の職員や時には警察が台頭することもあります。
その際に求められるのが介護記録の開示です。
時には数か月前のことまで尋ねられることもあります。
きちんと介護記録を残しておかないと職場やご自身にも責任を問われることもあります。

介護記録はなにかあった場合のリスクマネジメントの証拠としても重要なのです。

人事考課、指導の資料

利用者の満足度は介護職員によって異なることもよくあります。
あるいは利用者から担当介護職員に対する苦情が出ることもあります。
これには担当介護職員と利用者との相性が合わないということだけではありません。
その介護職員が「どのようなケアをどんな風にしているか？」を知らなければなりません。
介護記録があれば、介護職員によるケアの違いで起こる利用者さんの満足度の違いを分析し、適切な指導や人事考課もできます。

ケアプランの見直し

介護記録を通じて、利用者さんの意向や課題が把握できます。
「どんな介護を行うか？」をしるしたものがケアプランですが、利用者の状態や状況も変化します。
ケアプランは一度作成したら終わりではなく、何度も状況に応じ作り変えるものなのです。
ただケアマネなどケアプランを作成した人が常にその利用者と接しているわけではありません。
ですので
「どのような毛が必要なのか？」
「の判断材料に介護記録は大切なのです。

わかりやすい介護記録の書き方

【介護記録はポイントを抑えて簡潔に】

介護記録の書き方で求められるのは
・客観的事実
・他の介護職員にもきちんと伝わる文章
・介護行為の記録
です。

だからこそ
①利用者が置かれている状況や環境
②それに対して介護職員がとった行動
③その行動に対する反応と結果
これらにポイントを絞っていけばかなり介護記録も書きやすいのではないでしょうか。

介護記録に求められるのは客観的事実

介護記録には「客観的事実」を記載します。
つまり
「見たこと」
「聞いたこと」
「言ったこと」
です。
そのためには利用者の行動を常に注意深く観察しなければなりません。

具体的には利用者さんの
・顔の表情や目線
・姿勢
・服装
・会話の内容
・仕草
・音
・ニオイ
などがあります。

わかりやすい介護記録に求められる他の介護職員にもきちんと伝わる文章

介護記録の重要な役割のひとつに「情報の共有」があります。
そのためには他の介護職員が読むことを考えて
・簡潔に
・読みやすく
・伝わりやすい
文章を心がけなければなりあm線。
自分さえわかればいいという文章や言葉ではいけないのです。
また、介護職員もケアを始める前にはしっかりと前のスタッフが書いた介護記録に目を通さなけれななりません。
そうしないと「継続性・統一性のあるケア」はできないからです。

正確に伝えるために5W1H

介護記録の内容が正確に他の介護職員にも伝えるために「５W1H]がよく言われています。
「いつ」
「どこで」
「だれが」
「なにを」
「なぜ」
「どのように」
を整理して書き洩らさないようにしましょう。

また
「すごく」
「かなり」
「時々」
など曖昧な表現は避けましょう。
これにはその介護職員ごとに感じる度合い尾が異なるからです。
出来る限り具体的な数値で記載しましょう。

敬語にこだわらなくてもいい

介護記録ではあまり敬語にこだわらなくてもいと思います。
例えば利用者の言動は「」などのカギカコにしてそのまま引用したほうがわかりやすいこともあります。
介護職員間の申し送りや連絡事項や観察内容などでは「です・ます」「である」調でもかまいません。

改ざん防止にボールペン

介護記録は時に不慮の事故などの重要な証拠となる場合もあります。
そのためには改ざん防止も求められます。
そのためには万年筆やボールペンの使用。
および、むやみに行間を空けない
ことも求められます。

介護行為の記録

介護記録にはその介護職員が行った介護行為も記載しなければなりません。
その際には、次のケアに役立つ情報をや提案も記録するようにしましょう。
利用者の反応も合わせて記録するようにしましょう。
もしその利用者さんお不満が感じられるようなら、その原因や理由と今後の解決方法まで記載しておく必要もあります。

わかりやすい介護記録の書き方と例文｜食事介助編

食事介助に関する介護記録は食事量とかに気がゆきがちですが、食事の前後の観察からも利用者の体調の変化も把握できるので重要です。
また、どうしたら利用者が食事に興味を持ってくれるか？
楽しんでくれるか？
そんな観点も記録しましょう。

残念な介護記録: 食後に歯磨きの声かけをし、歯磨きを行った。

わかりやすい介護記録: 昼食後、食堂の椅子に座っている◎◎さんに「歯磨きをしましょう」と声かけをした。
「はいはい、歯を磨くんですね」と素直に応じてくれた。
洗面所で歯ブラシの場所がわからないようなので「今、用意しますね」と伝え、歯ブラシに歯磨き粉を付けて渡した。
すると、自分で歯を磨いてくれた。
歯磨きが終わるまで様子を見ていたが、自分ですべて出来るようであった。
以後、食後の歯磨きの声かけを継続すす。